כשחברת הביטוח אינה משלמת 

במקרים רבים יגלה המבוטח, מאוחר מדי, כי חברת הביטוח, שטרחה להזכיר לו השכם והערב כי עומדת היא מאחוריו באש ובמים, אינה עושה כן דווקא משנזקק הוא לכך יותר מתמיד - משאירע מקרה הביטוח.

מקרה הביטוח מוגדר כאירוע בשלו זכאי המבוטח לקבל תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה. במירב המקרים ימצא עצמו המבוטח, מפולפל וממולח ככל שיהיה, בנחיתות מול חברת הביטוח המתורגלת היטב בכל הדרכים האפשריות להפחתת ולהימנעות, במידת האפשר, מתשלום תגמולי הביטוח.

לחברת הביטוח אינטרס לעכב, ככל הניתן, את תשלום תקבולי הביטוח, תוך צבירת ריבית על אותם סכומים ושחיקה מתמשכת של המבוטח הנאבק על קבלת כספו. נפוצים המקרים בהם מוצא עצמו המבוטח בתכתובות אינסופיות עם פקידים שונים משך שבועות וחודשים ארוכים.

חשוב לדעת כי החוק אינו מותיר את המבוטח חסר אונים לחלוטין ונותן בידו מספר כלים שנועדו לסייע בידו בהתמודדות עם חברת הביטוח.

הפוליסה

כלל בסיסי הוא לקרוא היטב תוכנו של כל חוזה או מסמך בטרם החתימה עליהם. הדבר נכון במיוחד כשמדובר בפוליסת הביטוח המסדירה את מערכת היחסים שבין המבוטח לחברת הביטוח וקובעת את התנאים לתשלומי התגמולים.

הפוליסה כוללת בחובה סייגים לחבות המבטחת במקרה של התרחשות אירוע הביטוח. אם לא תיאות חברת הביטוח לשלם תגמולי הביטוח תסתמך היא לרוב על אחד מאותם סייגים. על-פי חוק חוזה הביטוח חובה על המבטחת לציין בהבלטה מיוחדת בחוזה הביטוח (הפוליסה) כל תנאי או סייג לחבותה או להיקפה של החבות.

במקרה שהציבה המבטחת תנאי או סייג לחבותה בחוזה הביטוח בלא הבלטה מיוחדת, היא לא תהיה רשאית להסתמך עליו ותיאלץ לשלם התגמולים כאילו לא היה קיים כלל אותו תנאי או סייג.

חשוב לוודא כי הפוליסה מכסה את כל הסיכונים להם חשוף המבוטח, לוודא מיהם המבוטחים, המוטבים ובעלי הפוליסה, האם קיימת אחריות צולבת (קבלת תגמולים על-ידי המבוטחים כאשר אחד מהם הוא הגורם לנזק) וזכות שיבוב (דרישת המבטחת מהמבוטח להשיב לה תגמולים ששילמה לצד שלישי על-פי הפוליסה).

כמו כן חשוב לבדוק מהם סכומי הביטוח, המקרים בהם ישולמו והסייגים לתשלומם וכיצד מכסה הפוליסה נזקי צדדים שלישיים. חובה על המבוטח להשיב לשאלות

חברת הביטוח תשובות כנות ומלאות בשלב שלפני חתימת הסכם הביטוח.

חשוב ביותר לבדוק בעיון מהן התשובות הנרשמות בשאלון חברת הביטוח. במקרים רבים ימלא סוכן הביטוח את השאלון ויבקש מהמבוטח לחתום מתחתיו. כבר היו מקרים מעולם בהם שינה סוכן הביטוח את התשובות שניתנו על-ידי המבוטח. במקרה כזה עשויה לטעון המבטחת, משיתרחש מקרה הביטוח, כי המבוטח שיקר בתשובותיו ולפיכך אינה חייבת בתשלום התגמולים.

לפיכך, אין תחליף לעיון מעמיק בכל מסמך בטרם החתימה עליו. מומלץ אף לדרוש מסוכן הביטוח, במעמד החתימה, העתק מלא וברור של כל מסמך, דבר שיקשה על עריכת "שיפורים" מאוחרים בתשובות המבוטח לשאלות שנשאל. ניתן אף לבקש מהסוכן לאשר בכתב ידו על גבי המסמך כי הוא נאמן למקור. כמובן שיש לעמוד על קבלת העתק הפוליסה ו"רשימת" הפוליסה (תנאי הפוליסה הספציפיים למבוטח כולל סכום הביטוח וכו').

במידה ולא נקבע מוטב בפוליסה (הזכאי לקבל את התגמולים בהתרחש מקרה הביטוח) ייחשב המבוטח כמוטב. במידה ולא שולמו דמי הביטוח במועד לא רשאית חברת הביטוח לבטל הפוליסה בטרם דרשה פעמיים תשלומם - וזאת בכתב בלבד.

הדרישה השנייה תשלח רק במידה ולאחר 15 ימים ממועד הדרישה הראשונה לא פרע המבוטח חובו והפוליסה עצמה תבוטל רק לאחר שלא שולם החוב לאחר 21 ימים נוספים. במידה ונקבע בפוליסה מוטב שאינו המבוטח והקביעה הינה בלתי חוזרת (אינה נתונה לשינוי) יהא על המבטחת, בנוסף לאמור לעיל, לדרוש תשלום החוב אף מהמוטב בטרם ביטול הפוליסה ותהא היא רשאית לבטלה רק לאחר 15 יום בהם לא שולם החוב.